医保基金是老百姓的“保命钱”,中国已经建立了世界最大的全民医疗保障网,截至2020年,参保人数达13.6亿人,参保率稳定在95%以上。但却有人把它当作“唐僧肉”,想方设法从中滴漏渗透,骗取医保基金。

近日,国家医保局曝光了2021年首批欺诈骗保案例,骗保手段可谓五花八门:过度医疗,小病大治增加开销;挂床住院,虚假治疗骗取医保基金;串换药品,巧立名目变相骗保;超限用药,浪费资金又损害健康;诱导就医,医患串通合谋骗保。

各种骗保形式如今已成为人尽皆知的“秘闻”,暴露出医保基金监管审核的漏洞和支付制度的长期弊病。

为解决痼疾,国家一方面从制度入手,于2021年2月19日发布了中国首部医保基金监管法规《医疗保障基金使用监督管理条例》(下文简称《条例》),并于今年5月1日正式实施;另一方面,建立医保联网监测、改变现行医保支付方式,也成为了重要手段。

医保监管条例发布,重拳给骗保“靶向治疗”

据了解,《条例》是对过去二十余年医保基金使用监督管理诸多做法经验进行了总结与集成,明确了医保基金使用流程中各相关主体的职责。

针对骗保行为,《条例》明确,个人以骗取医疗保障基金为目的,将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药等一系列违法违规行为,将暂停其医疗费用联网结算3至12个月,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时,《条例》要求,医保基金专款专用,任何组织和个人不得侵占或者挪用。

对于参保人的使用医保基金范围,《条例》有了明确界定:参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药,并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证,防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的,应当提供委托人和受托人的身份证明。

国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉表示,《条例》的出台解决了长期以来医疗保障领域缺乏专门行政法规的局面,对于依法加强医保基金使用的监管具有重要意义。

支付方式改革,从源头扎紧医保基金钱袋子

事实上,加强医保基金监管一直都是深化医保改革的头等大事。自2018年“超级医保局”成立以来,从国家到地方,已经相继开展了多轮打击骗保的专项治理活动。

然而,在医保基金治理的一整套流程中,相比后置监督和事后追溯,防范骗保最彻底的途径,是从医保基金给付方式入手,从制度上形成医患制约关系。

此前,各地医保局都是依据服务具体项目进行相应的付费,逆向选择风险较大,在委托代理关系中对医院和医生的约束较小,让一些医疗机构有空子可钻。

2020年10月19日,国家医疗保障局发布了《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知(医保办发〔2020〕45号)》,提出用1-2年的时间,将统筹地区医保总额预算与点数法(DIP)相结合,探索以按病种分值付费为主的多元复合支付方式进行医保支付。

作为医保支付变革的终极节点,实行DRG/DIP结算的最终效用是在各个城市医保业务中,将住院过程中的检验、检查、用药等诊疗行为约束在一个合理的范围之内,从制度上管理好医保基金支出。

以湖南省常德市DIP试点项目为例。2020年11月,常德市被国家医疗保障局确定为区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)国家试点城市。

2021年2月,常德市医疗保障局与平安医保科技就DIP支付制度改革项目正式签约,此项目也成为了全国首个启动DIP付费的国家试点城市项目。

据了解,该项目根据DIP的数据管理、支付制度设计、费用与质量的过程监管、持续评价四个关键信息化节点,设计并建设了数据管理、DIP支付管理、DIP智能监管、综合评价管理四个子系统。

其中,综合评价管理系统则主要从数据标准化角度出发,提供了评价指标管理、评价方案管理、评价结果管理、评价结果应用、病种绩效评价等五大模块。通过指标体系,对支付方和供方的医疗能力质量进行双重综合评价,既保证了评价结果的公正性、又满足了医改成果评价的相关政策落实。基于大数据的指标矩阵引擎与方案前台配置工具相辅相成,为医保局自主监管、创新管理、模拟分析提供工具化解决方案,帮助医保局实现实时动态的全方位、自主性评价分析。

此外,常德市计划在2021年底前,实现区域点数法总额预算和按病种分值付费为主体的多元复合支付方式。通过建立以病种为基本单元、以结果为导向的医保付费体系,有效控制医疗费用不合理增长,提升医保基金支付效率。

结语

当前,医保基金监管工作只是迈出了万里长征第一步,还将面对许多困难和挑战。与之对应,未来的医保基金精细化管理和支付方式改革,还可以在制度和技术创新上挖掘潜力。期待能出现更多的“常德样板”,让骗保行为不能得逞,守护群众救命钱。